Форма заявления о выдаче разрешения на временное проживание (приложение №1 к Административному регламенту)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на (год) год/без учета квоты (ненужное зачеркнуть/указать основание, дающее право обратиться за получением разрешения на временное проживание без учета квоты, в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)
Сведения о заявителе
- Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) (фамилия и имя указываются буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
- Число, месяц, год и место рождения (указать)
- Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) (где, когда и на каком основании приобретено, прекращено)
- Пол (мужской, женский)
- Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан)
- Национальность (указывается по желанию)
- Вероисповедание (указывается по желанию)
- . Адрес места пребывания, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
- Информация о полученном в Российской Федерации профессиональном образовании (когда и какие образовательные организации окончил(а), номер документа об образовании и о квалификации (с отличием/без отличия), дата и место его выдачи, полученная профессия, специальность, направление подготовки)
- Ученая степень, ученое звание (при наличии) (номер диплома/аттестата, дата, место выдачи)
- Семейное положение (женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова), разведен(а), номер свидетельства о заключении (расторжении) брака, дата и место выдачи)
- Члены семьи/родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья, сестры): (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство, страна проживания и адрес, место работы, учебы)
- Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации (при наличии указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
Вместе с заявлением представляю следующие документы: (необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)
Заявление и представленные документы прошу направить:(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того субъекта Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации)
Я предупрежден(а), что в предоставлении государственной услуги мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы: Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента,
или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».
(подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при их наличии)
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
Указывается дата подачи заявления, подпись заявителя.
Заявление принято к рассмотрению (указать дату)
Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
Должность, фамилия инициалы, подпись уполномоченного должностного лица, принявшего документы.
Заявление о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину (лицу без гражданства), не достигшему восемнадцатилетнего возраста, либо иностранному гражданину (лицу без гражданства), достигшему восемнадцатилетнего возраста и признанному недееспособным
или ограниченному в дееспособности
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство, в пределах квоты, установленной на (год) год/без учета квоты (ненужное зачеркнуть/указать основание, дающее право обратиться за получением разрешения на временное проживание без учета квоты в соответствии с пунктом 3 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
- Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) (фамилия и имя указываются буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
- Число, месяц и год рождения (указать)
- Пол (мужской/ женский)
- Место рождения (указать)
- Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел прежде)
- Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан, в случае, если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа)
- Национальность (указывается по желанию)
- Вероисповедание (указывается по желанию)
- Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации (при наличии судимости указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением: - Фамилия, имя, отчество (при их наличии) (в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения)
- Число, месяц, год рождения
- Пол
- Место рождения
- Место жительства (пребывания) (индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
- Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда выдан)
- Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (при наличии) (серия, номер и дата выдачи)
- Вид на жительство в Российской Федерации (при наличии)
Вместе с заявлением представляю следующие документы (необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению)
Заявление и представленные документы прошу направить:(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того субъекта Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации)
С основаниями для отказа в предоставлении государственной услуги ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
Подпись законного представителя
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне) сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н
«Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента,
или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».
Подпись заявителя, фамилия, имя, отчество (при их наличии)
Заявление принято к рассмотрению (дата)
Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
Должность, фамилия инициалы, подпись уполномоченного должностного лица, принявшего документы.
