Заявление на оплату больничного листа

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу в связи с наступлением страхового случая

  • назначить и выплатить (оплатить) (отметить данный пункт)
  • перерассчитать ранее назначенное пособие
  • пособие по временной нетрудоспособности (отметить данный пункт)
  • пособие по беременности и родам
  • единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности
  • ежемесячное пособие по уходу за ребенком
  • единовременное пособие при рождении ребенка
  • пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием
  • отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно

Способ выплаты: (выбрать)

  • на банковский счет
  • почтовым переводом
  • через иную организацию

Указать банковские реквизиты (наименование банка, счет получателя, БИК, № платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии)).

Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска): (Ф.И.О., дата рождения, сведения о документе, удостоверяющем личность, сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации, сведения о месте регистрации, Сведения о месте жительства (пребывания), Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода))

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:

Форма листка нетрудоспособности (выбрать нужный пункт)

  • на бумажном носителе — листок нетрудоспособности
  • в форме электронного документа — электронный листок нетрудоспособности
  1. Пособия по временной нетрудоспособности: Листок нетрудоспособности (электронный листок нетрудоспособности) (номер, дата выдачи)
  2. Пособия по беременности и родам: Листок нетрудоспособности (электронный листок нетрудоспособности) (номер, дата выдачи)
  3. Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности: Справка о постановке на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности от (номер, дата)
  4. Единовременного пособия при рождении ребенка: (форма справки, номер, дата выдачи, свидетельство о рождении ребенка, иные документы)
  5. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком (Свидетельство о рождении (усыновлении)ребенка, за которым осуществляется уход или иной документ, подтверждающий рождение ребенка)

Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты пособия.

Подпись заявителя/его уполномоченного представителя, дата подачи заявления.

Наименование работодателя заявителя

Сведения для назначения пособия

  • Тип занятости работника (выбрать: Основное место работы или Внешнее совместительство
  • СНИЛС работника (номер)
  • ИНН работника (номер)
  • Заявление работника о замене календарных годов
  • Неполное рабочее время
  • Размер ставки
  • Сумма среднего заработка за расчетный период, из них: (за 2 последних года),
  • Число календарных дней в расчетном периоде
  • Приказ о предоставлении отпуска по уходу за ребенком (отпуска по беременности и родам) (дата, номер)
  • Период, за который пособие временной нетрудоспособности не назначается (указать)
  • Дата начала отпуска (дд-мм-гггг)
  • Дата окончания отпуска (дд-мм-гггг)
  • Период простоя (указать период)
  • Сумма среднего дневного заработка, сохраняемого за работником в период простоя (сумма) руб.
  • Период простоя (указать)
  • Сумма среднего дневного заработка, сохраняемого за работником в период простоя (сумма) руб.

Подтверждаю, что за получателя пособия (оплаты отпуска) уплачивались страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации (отметить)

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя — физического лица (его уполномоченного представителя).

Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации о том, что документы представлены в полном объеме и проверены.

Сайт был полезен? Поделиться с друзьями:
blankof.ru
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: