ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу в связи с наступлением страхового случая
- назначить и выплатить (оплатить) (отметить данный пункт)
- перерассчитать ранее назначенное пособие
- пособие по временной нетрудоспособности (отметить данный пункт)
- пособие по беременности и родам
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком
- единовременное пособие при рождении ребенка
- пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием
- отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно
Способ выплаты: (выбрать)
- на банковский счет
- почтовым переводом
- через иную организацию
Указать банковские реквизиты (наименование банка, счет получателя, БИК, № платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии)).
Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска): (Ф.И.О., дата рождения, сведения о документе, удостоверяющем личность, сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации, сведения о месте регистрации, Сведения о месте жительства (пребывания), Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода))
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:
Форма листка нетрудоспособности (выбрать нужный пункт)
- на бумажном носителе — листок нетрудоспособности
- в форме электронного документа — электронный листок нетрудоспособности
- Пособия по временной нетрудоспособности: Листок нетрудоспособности (электронный листок нетрудоспособности) (номер, дата выдачи)
- Пособия по беременности и родам: Листок нетрудоспособности (электронный листок нетрудоспособности) (номер, дата выдачи)
- Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности: Справка о постановке на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности от (номер, дата)
- Единовременного пособия при рождении ребенка: (форма справки, номер, дата выдачи, свидетельство о рождении ребенка, иные документы)
- Ежемесячного пособия по уходу за ребенком (Свидетельство о рождении (усыновлении)ребенка, за которым осуществляется уход или иной документ, подтверждающий рождение ребенка)
Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты пособия.
Подпись заявителя/его уполномоченного представителя, дата подачи заявления.
Наименование работодателя заявителя
Сведения для назначения пособия
- Тип занятости работника (выбрать: Основное место работы или Внешнее совместительство
- СНИЛС работника (номер)
- ИНН работника (номер)
- Заявление работника о замене календарных годов
- Неполное рабочее время
- Размер ставки
- Сумма среднего заработка за расчетный период, из них: (за 2 последних года),
- Число календарных дней в расчетном периоде
- Приказ о предоставлении отпуска по уходу за ребенком (отпуска по беременности и родам) (дата, номер)
- Период, за который пособие временной нетрудоспособности не назначается (указать)
- Дата начала отпуска (дд-мм-гггг)
- Дата окончания отпуска (дд-мм-гггг)
- Период простоя (указать период)
- Сумма среднего дневного заработка, сохраняемого за работником в период простоя (сумма) руб.
- Период простоя (указать)
- Сумма среднего дневного заработка, сохраняемого за работником в период простоя (сумма) руб.
Подтверждаю, что за получателя пособия (оплаты отпуска) уплачивались страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации (отметить)
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя — физического лица (его уполномоченного представителя).
Контактный номер телефона (с указанием кода) страхователя (уполномоченного представителя)
Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации о том, что документы представлены в полном объеме и проверены.
