ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявление пишется на имя руководителя медицинского учреждения.
Прошу Вас на основании статьи 22 Федерального закона РФ №323 от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан РФ» выдать мне копии медицинских документов: (наименование медицинского документа, например, медицинская карта амбулаторного больного), касающиеся состояния моего здоровья, за период с (дата начала периода) по (дата окончания периода), а также ознакомить меня с их оригиналами.
Напоминаю Вам, что согласно статье 140 Уголовного Кодекса РФ, отказ от предоставления гражданину информации может быть расценен как уголовно наказуемое деяние.
Заявление подписывается заявителем, указывается дата.
