ПРОТОКОЛ
Я, (должность, классный чин или звание, фамилия и инициалы лица, принявшего заявление) в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении (каком именно) принял устное заявление от (фамилия, имя, отчество, дата и место, рождения, гражданство, место жительства, работы или учебы заявителя) предъявившего (паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя) выданный (кем, когда, номер и серия).
Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупрежден (подпись заявителя).
В заявлении (фамилия, инициалы заявителя) сообщил следующее: (излагается содержание заявления о преступлении).
Протокол прочитан (лично или вслух лицом, принявшим заявление).
Заявление с моих слов записано (правильно, неправильно)
Замечания к протоколу (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Указывается подпись заявителя
