Заявление на материнский капитал

• 

• 

• 

ЗАЯВЛЕНИЕ

(Фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

1. Статус (мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина – единственный усыновитель), ребенок – указать нужное)
2. Пол (женский, мужской – указать нужное)
3. Дата рождения (число, месяц, год)
4. Место рождения (республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Принадлежность к гражданству (гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
8. Сведения о месте жительства (почтовый индекс, наименование региона Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы; номер дома, корпуса, квартиры на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), контактный телефон)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии)(почтовый адрес места жительства (пребывания) фактического проживания, контактный телефон)
10. Дата рождения (число, месяц, год)
11. Место рождения (республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица (наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
    В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления): (Фамилия, имя, отчество, пол, Реквизиты свидетель¬ства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении, число, месяц, год рождения, место рождения, гражданство)

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее (не выдавался, выдавался – указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) (не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей) (не совершал(а), совершал(а) — указать нужное)

Способ получения государственного сертификата:(отметить)

• лично
• по почте
• посредством единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)
• посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации «Личный кабинет застрахованного лица»
• через многофункциональный центр

Вид получаемого сертификата:

• на бумажном носителе
• в форме электронного документа .

Государственный сертификат прошу направить по адресу:(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами)

К заявлению прилагаю следующие документы (перечислить)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

• меня лично
• моего представителя

Путем передачи текстовых сообщений:

• на адрес электронной почты (указать адрес электронной почты)
• на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи (указать абонентский номер, кодовое слово)

Указывается дата подачи заявления и подпись заявителя.

Заявлению присваивается регистрационный номер, затем заверяется специалистом.

Заявление на материнский капитал образец заполнения

• 

• 

• 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Бланкова (Иванова) Мария Александровна

1. Статус мать
2. Пол женский
3. Дата рождения 05.07.2082
4. Место рождения Россия, г. Москва
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина РФ, серия 2222 № 111111, выдан ОВД Северного р-наг. Москва 05.07.2100
6. Принадлежность к гражданству гражданка РФ
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) 023-244-123-12
8. Сведения о месте жительства 195000 г. Москва, ул. Ленина, д.1, кв. 1
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии)(почтовый адрес места жительства (пребывания) фактического проживания, контактный телефон)
10. Дата рождения (число, месяц, год)
11. Место рождения (республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица (наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
    В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Рекви­зиты свиде­тель­ства о рожде­нии	Число, месяц, год рождения	Место рож­дения	Граж­данство
1	Бланков Владимир Владимирович	м	1-ДВ №321321 выдано 03.02.2102 Северным отделом ЗАГС г. Москвы	01.01.2102	г. Москва, РФ	Гражданин РФ
2	Бланкова Светлана Владимировна	ж	11-ДВ №123123 выдано 03.02.2105 Северным отделом ЗАГС г. Москвы	06.01.2105	г. Москва, РФ	Гражданка РФ

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка, Бланковой Светланы Владимировны 06.01.2105 г.

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее не выдавался

Родительских прав в отношении ребенка не лишалась

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей) не совершала

Способ получения государственного сертификата:(отметить)

• лично
• по почте
• посредством единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)
• посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации «Личный кабинет застрахованного лица»
• через многофункциональный центр

Вид получаемого сертификата:

• на бумажном носителе
• в форме электронного документа .

Государственный сертификат прошу направить по адресу: 195000 г. Москва, ул. Ленина, д.1, кв. 1

К заявлению прилагаю следующие документы

1. Копия паспорта Бланковой Марии Александровны
2. Копия свидетельства о рождении Владимира
3. Копия свидетельства о рождении Светланы

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

• меня лично
• моего представителя

Путем передачи текстовых сообщений:

• на адрес электронной почты (указать адрес электронной почты)
• на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи 8-999-11-11-123

Указывается дата подачи заявления и подпись заявителя.

Заявлению присваивается регистрационный номер, затем заверяется специалистом.