ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, (ФИО) прошу возвратить мне денежные средства в сумме (прописью), уплаченные за (указать основания оплаты), в связи с (указать причину отказа).
Возвращаемые денежные средства прошу перечислить по следующим банковским реквизитам (указывается наименование и реквизиты банка (БИК, корреспондентский счет, расчетный счет получателя):
Приложение: (перечислить)
Далее указывается дата подачи заявления и подпись заявителя
