ЗАЯВЛЕНИЕ
- Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
| №№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | № паспорта, кем и когда выдан | Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) |
| Заявитель | ||||
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: (адрес) и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой банковский счет (указать банковские реквизиты счета)
- Представленные мною документы и копии документов в количестве — (количество) шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи — (количество) шт.;
- об основании пользования жилым помещением — (количество) шт.;
- о доходах членов семьи — (количество) шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам — (количество) шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг — (количество) шт.;
- о регистрации по месту жительства — (количество) шт.;
- о гражданстве — (количество) шт.
- Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
- С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
Далее проставляются отметки о принятии заявления, формировании и проверке дела, а так же о выдаче или отказе в субсидии.
Подписывается должностным лицом или руководителем уполномоченного органа.
