АНКЕТА
- (Ф.И.О.)
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите) | |
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому | |
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) | |
| 9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации) | |
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) |
- Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год поступления | Месяц и год ухода | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) |
- Государственные награды, иные награды и знаки отличия
- Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
- Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
14(1). Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга (супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) другого государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную государственную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел Российской Федерации для замещения должности федеральной государственной гражданской службы, по которой предусмотрено присвоение дипломатического ранга)
- Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
- Отношение к воинской обязанности и воинское звание
- Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
- Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)
- Наличие заграничного паспорта (серия, номер, кем и когда выдан)
- Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)
- ИНН (если имеется)
- Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
- Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
Далее анкета подписывается претендентом на госслужбу и указывается дата заполнения анкеты.
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица должны соответствовать документу, удостоверяющему личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
Затем анкету подписывает работник кадровой службы
Анкета госслужащего по форме 667-р образец заполнения
АНКЕТА
- Фамилия Бланков
И м я Владимир
Отчество Владимирович
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | Фамилию, имя, отчество не изменял(а) |
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | 23 февраля 2059 г., дер. Бланковка Наро-Фоминского района Московской области |
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите) | Гражданин Российской Федерации |
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальности по диплому. Квалификация по диплому | Высшее профессиональное в 2080 году Ярославское высшее финансовое училище имени генерала армии А.В. Хрулева, диплом ЗВ № 123456, финансовое обеспечение и контроль финансово-хозяйственной деятельности, офицер с высшим военно-специальным образованием – экономист-финансист в 2095 году Военную академию экономики, финансов и права, г. Москва, диплом с отличием ЭВ № 654321, финансы и военная экономика, офицер с высшим военным финансово-экономическим образованием |
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | Аспирантура Ленинградского государственного университета в 2105 году Кандидат социологических наук, диплом НН № 123456 от 28.05.2105 |
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | Русским – владею свободно, английским – читаю и перевожу со словарем |
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) | Чинов, рангов, званий и разрядов не имею Имею классный чин – советник государственной гражданской службы Российской Федерации 1 класса, присвоен Министром транспорта Российской Федерации, приказ от 01.01.2107 № 11/11 Имею воинское звание – полковник, присвоено Министром обороны Российской Федерации, приказ от 05.04.2001 № 0512 |
| 9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации) | Судим(а) не был(а) |
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) | Имею допуск по форме, оформлен решением от 11.10.2105 № 3/ОРАФ/1111 |
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
| Месяц и год поступ- ления | Месяц и год ухода | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) |
| 01.09.2074 | 06.2076 | студент Ярославского политехнического техникума | г. Ярославль |
| 01.08.2076 | 07.2080 | курсант Ярославского высшего финансового училища имени генерала армии А.В. Хрулева | г. Ярославль |
| 07.2080 | 06.2085 | начальник финансового отделения в/ч 1111 | Московская область |
| 06.2085 | 01.2089 | заместитель начальника финансовой службы в/ч 23233 | г. Новосибирск |
| 01.2089 | 08.2092 | начальник отдела финансово-экономической службы в/ч 55111 | г. Самара |
| 08.2092 | 06.2095 | слушатель Военной академии экономики, финансов и права | г. Москва |
| 06.2095 | 03.2106 | заместитель начальника финансово- экономического управления в/ч 97098 | г. Москва |
| 03.2106 | по н/в | временно не работаю | г. Москва |
- Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Медаль ордена «За заслуги перед Отечеством» II степени (Указ Президента РФ от 25.07.2103 № 111) Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
| отец | Бланков Владимир Иванович | 2034 г.,8 марта, г. Чернигов, Украинской ССР | умер в 2076 году | похоронен в г. Киеве |
| мать | Бланкова (Иванова Марья Васильевна) | 2038 г., 12 мая дер. Пятихатка, Прилукского р-на, Черниговской обл. | не работает, на пенсии | 34035, Украина, Черниговская обл,. Прилукский р-н, дер. Пятихатка, д. 3 |
| брат | Бланков Иван Владимирович | 2062 г., 17 августа дер. Степаново Ногинского р-на Московской обл. | бизнесмен | Канада, г. Торонто |
- Ваши близкие родственники (отец, мать, братья сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
мать: Бланкова Марья Васильевна, проживает в д. Пятихатка Прилукского р-на Черниговской обл., Украина, там родилась; брат Бланков Иван Владимирович, проживает с 2097 г. в г. Торонто, Канада - Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) за границей не был(а)
- Отношение к воинской обязанности и воинское звание не военнообязанный
- Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи)
по регистрации: 101000, Москва, Ленина ул., д. 1, корп. 1, кв. 1, дом. тел. (499)111-11-11 фактически: 101000, Москва, Ленина ул., д. 1, корп. 1, кв. 1, дом., моб. тел. 8-999-111-11-11 - Паспорт или документ, его заменяющий паспорт серии 11 11 № 111111, выдан ОВД Тверского района УВД ЦАО города Москвы 30.12.2110 (временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации по форме № 2-П)
- Наличие заграничного паспорта серия 62 № 261523, выдан МВД 555 02.02.2108
- Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется) 111-111-111 11
- ИНН (если имеется) 111111111111
- Дополнительные сведения (участие в выбор ных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) Ветеран военной службы с 2099 года, участник боевых действий (удостоверение СБ № 111111, выдано 12.04.2098 в/ч 01010), участник ликвидации катастрофы на ЧАЭС (удостоверение НК № 55663, выдано отделом соцобеспечения г. Реутов Московской области 15.10.2095), пенсионер Минобороны России (удостоверение ПР № 111111 выдано ВК г. Москвы 30.11.2105)
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
Далее анкета подписывается претендентом на госслужбу и указывается дата заполнения анкеты.
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица должны соответствовать документу, удостоверяющему личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
Затем анкету подписывает работник кадровой службы
