АКТ
Ф. И. О. (учащегося, чью семью посещает классный руководитель),
ученика (класс) класса
дата (дата посещения)
Мы, нижеподписавшиеся, (Ф.И.О. и должности посещающих)
посетили семью (Фамилия посещаемой семьи)
проживающую по адресу:(адрес проживания)
цель посещения (указать цель посещения)
Состав семьи (количество) человек
Семья занимает (площадь) кв. м.
В момент посещения дома находились (перечислить членов семьи)
Санитарное состояние жилья на момент проверки (указать)
Ребенок имеет место для занятий, отдыха (имеет/не имеет)
Место для сна
Ребенок ложится спать (в какое время)
Загруженность домашними делами (указать какие)
Ребенок занят в свободное время (кружки, секции, иное)
Родители контролируют выполнение домашних заданий (да/нет)
Контакт осуществляется со школой (кем из родителей)
Результат проверки (рекомендации, заключения)
Документ подписывается членами комиссии.
Акт посещения семьи учащегося классным руководителем образец заполнения
АКТ
Комиссия в составе: учитель МБОУ «Средняя школа № 125» г. Москва Иванова Ирина Ивановна, социальный педагог МБОУ «Средняя школа № 1» г. Москва Петрова Ирина Петровна, член родительского комитета 7 «Б» класса Сидоров Сидор Сидорович,
20 апреля 2067 г. проверила жилищно-бытовые условия ученика 7 «Б» класса МБОУ «Средняя школа № 1» г. Москва Бланкова Богдана Владимировича.
Состав семьи: полная. Мать – Бланкова Ирина Сергеевна, отец – Бланков Владимир Владимирович, младшая сестра – Бланкова Серафима Владимировна.
Все члены семьи проживают совместно квартире № 48 по адресу: Москва, ул. Ленина, 3. Квартира с удобствами, расположена на 5 этаже 12-этажного кирпичного дома, общая площадь 56 кв. м.
Ученик Бланков Б.В. проживает в жилой комнате, площадью 25 кв. м., совместно с младшей сестрой (посещает детское дошкольное учреждение). Часть помещения выделена в раздельные спальные зоны.
Оборудовано 2 отдельных рабочих места, обеспеченных канцелярскими предметами и школьными принадлежностями. Оборудован турник для занятий спортом, игровая зона совместная.
Ребенку созданы условия для полноценного отдыха, сна и учебы.
Нарушений санитарно-гигиенических норм при проверке не установлено. В квартире чисто, тепло, вещи разложены аккуратно. Все члены семьи выглядят опрятно.
Мать и отец работают на постоянном месте работы, доход семьи средний. Дети обеспечены одеждой, полноценным питанием, посещают дополнительные секции и кружки. Родственники семьи (бабушка, дедушки) проживают отдельно. Посещают их еженедельно.
Вывод комиссии: явных признаков неблагополучия при посещении семьи не обнаружено. Между членами семьи хорошие доброжелательные отношения. Ребенок обеспечен всем необходимым соответственно возрасту.
